小児の予防接種の申し込みをオンラインで受け付けております。
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予防接種日が確定次第、当院よりメールまたはお電話にてご連絡致します。

診察券番号
お名前★
ふりがな★
生年月日★
性別★	女性 男性
お住まい★	成田市内 市外
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ワクチン種★（複数選択可） インフルエンザ 1 2 回目 B型肝炎 1 2 3 回目 ロタリックス 1 2 回目 ヒブ 1 2 3 4 回目 小児肺炎球菌 1 2 3 4 回目 4種混合(DPT-IPV) 1 2 3 4 回目 BCG 1 MR(麻疹風疹混合) 1 2 回目 水痘(みずぼうそう) 1 2 回目 おたふくかぜ 1 2 回目 日本脳炎 1 2 3 4 回目 2種混合(DT) 1 当院では生ワクチンと不活化ワクチンの同時接種は行いません（ロタリックスは同時接種可）。 任意接種ワクチンおよび期間外の予防接種につきましては自費となります。 A型肝炎・HPV（ヒトパピローマウイルス）・髄膜炎は医師にご相談ください。
希望日★ 第1希望: 第2希望: 第3希望: 日時：月 ～ 金（祝日を除く）13:30 ～ 14:30 本日より3日以上空けて下さい
その他