成田病院の診察券をお持ちの方は、診察券番号をご入力ください。初診の方は空欄で構いません

★印のある項目は必須入力ですので、空欄のないように入力してください。
ご連絡は入力頂いたメールにて行いますが、メールが送信できない場合にお電話にてご連絡させて頂く場合もございます。
メールアドレスをお持ちでない方は「なし」とご記入下さい。

接種したいワクチン種にチェックを入れて下さい。複数の選択が可能です（5種類まで）。
チェック後に右側に回数を選択するドロップダウンが表示されるので、何回目の接種かを選択して下さい。

印のあるワクチンは単独でのみお申し込みが可能です。他のワクチンとの同時接種できません。
印のワクチンと印のワクチンを同時に選択することはできません。ロタリックスは除く

お申し込み日から3日以上空けた日付をご指定下さい。
また「土・日・祝」および年末年始は予防接種を行っておりませんので、お申し込み頂いてもお受けできません。
上記以外でも 図のメッセージが表示された場合はお申し込み頂けません。別の日付をご指定下さい。
接種希望日は第3希望までご入力下さい。第1希望だけでもお申し込みは可能ですが、申し込み状況や医師の都合などによりご希望に添えない場合がございます。

必須入力項目に記載漏れがなければ「内容確認」ボタンを押して下さい。 「リセット」ボタンを押すと初期化されます。

内容に間違いがなければ「内容送信」ボタンを押して下さい。 内容を変更する場合はブラウザで戻るか「内容修正」ボタンを押して下さい。

ご希望の日付にて接種可能かを精査したのち、ご記入頂いたメールアドレス宛にメールをお送りします。
メールの中に、確定した日付やワクチン種が記載されていますので、必ずご一読下さい。
以後、ご質問やご要望は送られてきたメールに直接ご返信下さい。
「@narita-hospital.jp」ドメインからのメールを受信できるよう設定しておいて下さい。
お申し込み後３日以内に当院からのメール連絡がない場合は、何らかのトラブルが発生した可能性がありますので、お手数ですがメール設定等をご確認のうえ再度お申込み下さい。
接種日の変更やキャンセルは、接種日前日まではメールにてご返信頂くか、お電話にてご連絡下さい。
接種当日の変更やキャンセルはお電話にてご連絡をお願い致します。