予防接種申し込み方法

新型コロナワクチン予防接種に関する詳細は、


をご参照下さい。

 予防接種申し込みフォームへの入力
  • 必須入力項目

    印のある項目は必須入力ですので、空欄のないように入力してください。
    ご連絡は入力頂いたメールにて行いますが、メールが送信できない場合にお電話にてご連絡させて頂く場合もございます。
    メールアドレスをお持ちでない方は「なし」とご記入下さい。
  • 診察券番号

    診察券裏面をご参照の上、診察券番号をご入力ください。
  • 接種希望日

    お申し込み日から3日以上空けた日付をご指定下さい。
    また「日・祝」および年末年始は予防接種を行っておりませんので、お申し込み頂いてもお受けできません。
    上記以外でも 図のメッセージが表示された場合はお申し込み頂けません。別の日付をご指定下さい。
    接種希望日は第3希望までご入力下さい。第1希望だけでもお申し込みは可能ですが、申し込み状況や医師の都合などによりご希望に添えない場合がございます。
    新型コロナワクチンの2回目接種は、1回目接種の3週間後(21日後)が自動で予約されます。3週間後のご予定も加味した上でお申し込み下さい。
  • 内容確認画面へ

    必須入力項目に記載漏れがなければ「内容確認」ボタンを押して下さい。 「リセット」ボタンを押すと初期化されます。
 内容確認
  • 最終確認して下さい

    内容に間違いがなければ「内容送信」ボタンを押して下さい。 内容を変更する場合はブラウザで戻るか「内容修正」ボタンを押して下さい。
 内容送信後
  • 追ってメールにてご連絡致します。

    ご希望の日付にて接種可能かを精査したのち、ご記入頂いたメールアドレス宛にメールをお送りします。
    メールの中に、確定した日付や注意事項が記載されていますので、必ずご一読下さい。
    以後、ご質問やご要望は送られてきたメールに直接ご返信下さい。
    「@narita-hospital.jp」ドメインからのメールを受信できるよう設定しておいて下さい。
    お申し込み後3日以内に当院からのメール連絡がない場合は、何らかのトラブルが発生した可能性がありますので、お手数ですがメール設定等をご確認のうえ再度お申込み下さい。
    接種日の変更やキャンセルは、お送りしたメールアドレスへご返信下さい。

    古いOSやWEBブラウザをご使用になりますと、せっかくご入力頂いた情報が正しく送信されない恐れがあります。最新のWEBブラウザをご使用下さい。


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