新型コロナウイルスワクチン接種の申し込みをオンラインで受け付けております。
下記申し込みフォームより送信ください。は必須記入項目です。
ご記入の前には必ず「プライバシーポリシー」をお読みいただき、内容にご同意いただいたうえで、【内容確認】ボタンを押してください。
予防接種日が確定次第、当院よりメールまたはお電話にてご連絡致します。

その他のお申し込み方法や、お申し込み可能な方(年齢制限等)の詳細は以下のお知らせをご参照下さい。
 ワクチン接種についてのお知らせ

内容入力  内容確認  送信完了
診察券番号 成田病院の診察券をご用意のうえお確かめ下さい。
お名前
ふりがな
生年月日
性別  女性  男性
郵便番号
住所 都道府県
市区町村
電話
メールアドレス
クーポン(接種券) 有り
希望日 接種開始時刻:午後3時(受付:2時~)
第1希望:
第2希望:
第3希望:

 予約状況(9/21 17:00更新)○--可 △--残りわずか ×--不可

9月
1234
××××
567891011
-××××××
12131415161718
-××××××
19202122232425
--××-××
2627282930
-××××
10月
12
××
3456789
-××××××
10111213141516
-×××
17181920212223
-×
24252627282930
-
31
-

本日より3日以上空けた、月 ~ 土(祝日を除く)の間でお申し込み下さい。


2回目接種は、1回目の接種から3週間後の日付が自動で予約されます。3週間後も来院できる日をご指定下さい。3週間後が祝日の場合は祝日を避けて前後しますのでご注意下さい。


接種開始時刻は午後3時となっております。開始前に問診票のご記入をお済ませ下さい。

申し込みが殺到した場合、ご希望の日時でお受けできない場合がございます。予めご了承下さい。

当院での接種が難しい方は、近隣の実施医療機関でも接種可能かご確認下さい。
 実施医療機関(成田市HP)


妊娠している方は、その旨を「その他」欄にご記入下さい。

その他


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