新型コロナウイルスワクチン接種の申し込みをオンラインで受け付けております。
下記申し込みフォームより送信ください。は必須記入項目です。
ご記入の前には必ず「プライバシーポリシー」をお読みいただき、内容にご同意いただいたうえで、【内容確認】ボタンを押してください。
予防接種日が確定次第、当院よりメールまたはお電話にてご連絡致します。

新型コロナワクチン接種のお申し込みに関して
  • 当院を受診したことがある方(診察券をお持ちの方)に限らせて頂きます。
  • クーポン(接種券)をお持ちでない方のお申込みはお受けできません。
  • 1回目接種が行われた場合、3週間後(21日後)に2回目接種を行います。3週間後のご予定も加味してお申し込み下さい。
  • 通常業務に支障をきたさぬよう、原則オンライン(現在のページ)よりお申し込み下さい。
内容入力  内容確認  送信完了
診察券番号
お名前
ふりがな
生年月日
性別 女性 男性
郵便番号
住所 都道府県
市区町村
番地・マンション/アパート名・部屋番号
電話
メールアドレス
希望日
第1希望:
第2希望:
第3希望:

 予約状況(6/23 17:30更新)○--可 △--残りわずか ×--不可

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7月
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本日より3日以上空けた、月 ~ 土(祝日を除く)の間でお申し込み下さい。


2回目接種は、1回目の接種から3週間後の日付が自動で予約されます。3週間後も来院できる日をご指定下さい。3週間後が祝日の場合は祝日を避けて前後しますのでご注意下さい。


申し込みが殺到した場合、ご希望の日時でお受けできない場合がございます。予めご了承下さい。


接種開始時刻は午後3時となっております。

その他


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